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M-35.1, r. 208 - Règlement sur les quotas des producteurs de lait
Annexe
Versions de la disposition
ANNEXE 2
(a. 15.2)
FORMULAIRE PRODUCTEUR/VÉTÉRINAIRE
A. Déclaration du producteur
1. Nom
2. Adresse
No Rue Ville Province Code postal
3. Numéro du producteur
4. Adresse de l’exploitation laitière
5.
a) Nombre de vaches en lactation
b) Nombre de vaches en gestation
6. Nature de la maladie affectant le troupeau
7. Date de la première manifestation de la maladie
8. Nombre de vaches alors diagnostiquées
9. Nombre de vaches actuellement diagnostiquées
10. Date de la première consultation d’un vétérinaire
11. Nom de ce vétérinaire
12. Nom des autres vétérinaires consultés
13. Je déclare par les présentes que les renseignements fournis ci-dessus sont exacts et complets
______________________________________ ...../........./.....
Signature du producteur An Mois Jour
B. Déclaration du vétérinaire
1. Nom du client
2. Adresse du client
3. Diagnostic principal de la maladie du troupeau
Diagnostic secondaire ou autres affections
4. Date de la première consultation par le client en rapport avec ce diagnostic
5. À votre connaissance, les premiers symptômes ont lieu le ...../........./.....
An Mois Jour
6. Nombre de vaches actuellement atteintes par la maladie
7. Le troupeau de ce client a-t-il déjà souffert d’une affection de ce genre? Oui □ Non □
Dans l’affirmative, expliquez
8. Décrivez l’évolution de la maladie à ce jour, donnez votre pronostic pour l’avenir
9. Le troupeau de ce client est-il sous vos soins depuis le début de la maladie?
Sinon, expliquez
10. Remarques
11. Nom du vétérinaire (en lettres moulées)
_____________________________________________
Spécialité ____________________________________
Adresse _____________________________________
Signature ____________________________________ ...../........./.....
An Mois Jour
IL INCOMBE AU PRODUCTEUR DE FAIRE REMPLIR CE FORMULAIRE À SES FRAIS
